様式第１の４（第４条関係）

選任する排水設備工事責任技術者名簿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
（氏名又は名称）　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日現在　　
ふりがな
氏名	住　　　　　　　　所	登録番号	摘要	
	〒	

第号		
				
	他事業所の兼務　有・無　（有りの場合、事業所名・所在地記入）			
	〒	

第号		
				
	他事業所の兼務　有・無　（有りの場合、事業所名・所在地記入）			
	〒	

第号		
				
	他事業所の兼務　有・無　（有りの場合、事業所名・所在地記入）			
	〒	

第号		
				
	他事業所の兼務　有・無　（有りの場合、事業所名・所在地記入）			
	〒	

第号		
				
	他事業所の兼務　有・無　（有りの場合、事業所名・所在地記入）			
（注）登録番号は、愛知県被登録資格証の番号とする。

新たに選任する責任技術者のみ以下の添付書類を提出すること。
　１　排水設備工事責任技術者証の写し
　２　雇用関係を証する書類
（雇用保険被保険者資格取得等確認通知書及び保険料領収書の写し等）